иридодиагностика при атеросклерозе

 Атеросклероз - хроническое заболевание артериальных сосудов, характеризующиеся отложением холестериновых бляшек на эндотелии. В тяжелых случаях процесс может переходить в злокачественное течение, поражая все слои стенки сосуда.

Во время проведения иридодиагностики состояние сосудов организма оценивается на участке 11.00 - 1.00 автономного кольца. При зашлакованности сосудов на этом участке появляются характерные изменения: токсические пятна, потемнение, утолщение.

Состояние зашлакованности организма и в частности его сосудистой системы можно также оценивать по общим иридологическим признакам. Патогномоничным зашлакованности будут такие проявления на радужной оболочке как наличие синильного (липидно-натривого) кольца, стушеванность цвета радужки, токсические пятна.

АТЕРОСКЛЕРОЗ С ПОЗИЦИИ СОВРЕМЕННОЙ ДИЕТОЛОГИИ

(ПО МАТЕРИАЛАМ СПРАВОЧНИКА ПО ДИЕТОЛОГИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОД РЕДАКЦИИ ПРОФ. СМОЛЯНСКОГО И ПРОФ. ЛИФЛЯНДСКОГО)

Питание при атеросклерозе (зашлакованность сосудов) и ишемической болезни сердца

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий крупного и сред­него калибра, характеризующееся отложением в интиме сосудов плазменных атерогенных липопротеинов с последующим реактив­ным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброз­ных бляшек, что нарушает кровоснабжение органов и тканей.

Атеросклероз — это заболевание всего организма, а артерии являются органом — мишенью. Атеросклероз может протекать с преимуще­ственным поражением коронарных артерий сердца, аорты, мозго­вых, почечных, мезентериальных и других артерий.

Е. И. Чазов (2000) подчеркивает, что структурно (по морфоло­гическим изменениям в артериях) атеросклероз один, но причины и механизмы его развития многообразны. Он пишет: «Атероскле­роз — понятие сборное, к которому должно быть очень много раз­ных подходов». Это положение следует учитывать для понимания неоднозначных результатов диетотерапии коронарного и (или) цереброваскулярного атеросклероза.

 В настоящее время в развитии атеросклероза можно выделить четыре определяющих механизма: наследственный генетический фактор, нарушения липидного и белкового обмена, изменения состояния сосудистой стенки, нарушения рецепторного аппарата. В каждом из них обнаружено несколько па­тологических звеньев, формирующих в конечном итоге тот комплекс патогенетических факторов, которые определяют возникнове­ние атеросклеротических изменений в стенке сосудов. Следует под­черкнуть, что все указанные факторы тесно связаны между собой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронар­ным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Понятие ИБС охватывает острые преходящие и хрони­ческие патологические состояния, которые обусловлены органи­ческими поражениями коронарных артерий (стенозирующий ате­росклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состо­яния (спазм, нарушения регуляции тонуса).

Ишемические состояния миокарда, связанные с поражением коронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый периартериит, септический эндокардит и др.), а также с гемодинамическими сдвигами некоронарного генеза, к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответству­ющих нозологических форм.

Синонимом термина ИБС является термин «коронарная болезнь сердца» (КБС).

К клиническим формам ИБМ относят:

1) внезапную коронарную смерть (первичная остановка сердца);

2) стенокардию;

3) инфаркт миокарда;

4) постинфарктный кардиосклероз;

5) нарушение сердечного ритма;

6) сердечную недостаточность.

Определение ИБС и ее клинические формы остаются предме­том дискуссии. Но, по мнению большинства кардиологов, морфологической основой ИБС является атеросклероз коронарных артерий, а понятия ИБС и КБС — действительно синонимы, посколь­ку коронарный атеросклероз обнаруживается при ИБС в 90-95% случаев. Однако существуют предположения, что ИБС с ее разно­образием форм клинических проявлений — это не одна, а несколь­ко болезней. В одном случае ведущим звеном патогенеза является атеросклероз, в другом — нарушение тромбоцитарного внутрисосудистого гемостаза, в третьем — воспаление, в четвертом - веге­тативно-нервный фактор коронарного спазма, в пятом — гормо­нальный дисбаланс и т. д. Безусловно, ИБС является одной болез­нью (ишемия миокарда), но механизмы формирования этой ишемии могут быть совершенно различными.

Рассматриваемый вопрос имеет прямое отношение к диетотера­пии ИБС, эффективность которой во многих случаях бывает весь­ма скромной, если оценивать ее по «конечным точкам», то есть исходам болезни. Пока медицина не сможет точно установить пре­обладающие патогенетические особенности ИБС у конкретного па­циента, лечебное питание может быть направлено только на часть известных факторов риска развития ИБС. Трезвая оценка реаль­ных возможностей лечебного питания при ИБС не означает неве­рия в значение диетотерапии ИБС.

Современные подходы к питанию при ИБС, основанные глав­ным образом на данных доказательной медицины, отражены в сле­дующих крупных публикациях.

Международное обозрение «Ишемическая болезнь сердца: сни­жение риска. Принципы и практические рекомендации по первич­ной и вторичной профилактики ИБС» (1999). Подготовлены Меж­дународной оперативной группой по профилактике ИБС и Меж­дународным обществом атеросклероза (МО «ИБС», 1999).

«Диетические рекомендации Американской ассоциации серд­ца». Подготовлены «Комитетом по питанию Американской ассо­циации сердца» (ААС, 2001).

«Диета, питание и профилактика хронических болезней» . Док­лад экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2002).

Указанные сокращенные обозначения публикаций использова­ны в тексте.

Выделяют около 250 факторов риска (в том числе алиментар­ных) развития атеросклероза и ИБС, но фактическое значение их большей части мало или сомнительно. В настоящее время выделя­ют семь главных факторов риска ИБС:

1)               возраст — мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет; ^_

2)             наличие преждевременной ИБС у родственников первого по­коления, то есть наследственной предрасположенности;

3)              нарушения липидного обмена;

4)              курение;

5)              артериальная гипертензия;

6)              сахарный диабет;

7)              ожирение, главным образом абдоминального типа.

В таблице представлены данные о степени доказанности влияния некоторых пищевых веществ и продуктов на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС (ВОЗ, 2002).

Таблица 2

Степень доказанности влияния некоторых пищевых веществ и продуктов на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний*

    *   Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертезия, инсульты, аритмии.

  **   Флавоноиды плодов, овощей, чая, какао, красного сухого вина.

***   Имеются в виду научно обоснованные данные; практически это означает, что влияния в настоящее время не предполагается.

При детальном изучении причинно-следственной связи между основными факторами риска и развитием ИБС установлено, что такому критерию, как «снижение заболеваемости ИБС при влия­нии на фактор риска в контролируемых клинических исследова­ниях», отвечают только артериальная гипертензия и нарушение липидного обмена, но не курение, ожирение и сахарный диабет. Однако при последних факторах чрезвычайно увеличивается риск развития ИБС и, безусловно, больные нуждаются в профилактике или лечении (МО «ИБС», 1999).

В 1990-х годах в России резко возросла смертность от сердечно­сосудистых заболеваний, причем более чем в 90% случаев обуслов­ленная ИБС и мозговым инсультом. В то же время резкого повы­шения уровня таких традиционных факторов риска, как артериаль­ная гипертензия, нарушение липидного обмена, курение и ожирение, не установлено (Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, 2000). Вы­сказываются следующие возможные причины данного явления.

•                       Традиционные факторы риска стали более «злокачественными».

•                         Появились новые факторы риска, которые неизвестны и (или) которые мы не принимаем во внимание. Среди них психосоциальный стресс и социально-экономические факторы: они могут ока­зывать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо известные факторы риска, или непосредственно, или через тради­ционные факторы риска, усиливая эффекты последних.

•                        Умеренное увеличение традиционных факторов риска могло способствовать значительному увеличению суммарного риска.

Важнейший фактор риска развития атеросклероза и ИБС — нару­шения липидного обмена. Основные липиды в крови человека — это триглицериды, холестерин и фосфолипиды, которые образуются главным образом в печени, частично — в тонкой кишке. В кровь они попа­дают в виде липопротеинов — комплексов с белками.

Ориентировочную оценку состояния липидного обмена можно дать, на основании определения концентрации в крови холестерина и триглицеридов, более точную — концентрации холестерина в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинах высокой плотности (ЛПВП). При углубленном изучении липидного обмена и определяются и многие другие его показатели.

ЛПНП переносят холестерин из печени в кровь, а затем в сосуды. Поэтому говорят: «Без ЛПНП не бывает атеросклероза». С точки зрения развития атеросклероза, ЛПНП относят к «плохим» липопротеинам, особенно при повышенной концентрации в них холестерина. Напротив, ЛПВП относят к «хорошим» липопротеинам, так как они играют ведущую роль в удалении холестерина из тканей организма в печень. Пониженная концентрация холестерина в ЛIПВП — это неблагоприятный показатель липидного обмена.

В таблице дана характеристика показателей липидного обмена, которую можно использовать для оценки данных лабораторного исследования крови и выбора правильного подхода к питанию и лекарственному лечению нарушений липидного обмена у конкрет­ного пациента. Определение этих показателей или части из них (холестерин, триглицериды) необходимо для первичной профилактики атеросклероза и ИБС, когда имеются факторы риска их развития при отсутствии проявлений самой болезни, а также для ле­чения и вторичной профилактики уже возникшего заболевания. Ошибочна достаточно распространенная практика назначения больным ИБС диеты с комплексом строгих ограниче­ний при отсутствии сведений об особенностях липидного обмена у данного пациента. Если этих сведений нет, то, лучшe придерживаться принципов рационального (здорового) питания, чем применять необоснованную «противоатеросклеро-тическую диету».

На основе показателей липидного обмена принято рассчитывать индекс атерогенности (ИА) по отношению — общий холесте­рин — холестерин ЛПВП. При ИА менее 3,5 риск развития ИБС считается минимальным. У 90% больных ИБС с ИА более 5,2 от­мечается стенозирующий коронарный атеросклероз.

Правильное назначение больному ИБС диеты, направленной на нормализацию липидного обмена, требует не только биохими­ческих данных о наличии дислипидемии и ее особенностях, но и дапных о предшествующем дислипидемии реальном характере питания пациента.

Показатели липидного обмена*

• По: С. М. Гранди // Клиническая кардиология / Под ред. Р. К. Шланга, Р. В. Александрова. Пер. с англ. 1998.

При выполнении этих условий рекомендуемая диета будет обоснованной и целенаправленной.

В настоящее время для оценки «пищевого риска» дислипидемии используются опросники, адаптированные для врачебной прак­тики, в первую очередь кардиологов, терапевтов и диетологов.

В Центре профилактической медицины Минздрава России разра­ботан опросник, позволяющий быстро и без существенных мате­риальных затрат непосредственно во время приема пациента вы­явить основные нарушения его питания, оценить «пищевой риск» и дать пациенту конкретные понятные рекомендации по измене­нию питания, если таковое требуется (Н. Г. Киселева с соавт., 1998). Информативность опросника резко повышается при наличии не­которых биохимических, а также антропометрических показате­лей его пищевого статуса.

Рекомендуется заполнить два представленных опросника.

Опросник № 1 для определения частоты потребления жира

Опросник № 2 для определения частоты потребления зерновых продуктов, овощей, фруктов и ягод

Чтобы оценить результаты опроса, надо отметить крестиком частоту потребления продукта или группы продуктов; в графе справа написать количество баллов, которое соответствует их частоте потребления; затем подсчитать сумму баллов. Далее подсчитывают общую сумму баллов оценки питания отдельно для опросников № 1 и 2.

Оценка данных опросника № 1

Если общая сумма баллов:

более 27 — в питании очень много жиров и холестерина; надо реже потреблять богатые животными жирами продукты, заменив их рыбой, зерновыми, бобовыми, плодами, а также растительными маслами;

25-27 — частое потребление жирных продуктов; надо умень­шить их потребление, начав с продуктов с наибольшим количе­ством баллов;

22-24 — типичное для современного человека питание; жела­тельно заменить часть жирных продуктов на продукты с низким содержанием жира;

18-21 — при наличии факторов атеросклероза целесообразно достигнуть показателя потребления жиров в 17 баллов и менее;

17 и менее — потребление жиров, рекомендованное для профи­лактики атеросклероза и возможное при его диетотерапии.

Оценка данных опросника № 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Если общая сумма баллов:

30 и более — достаточное потребление зерновых и бобовых про­дуктов, овощей и плодов;

20-29 — в рацион следует включить больше тех продуктов, ко­торые набрали наименьшее количество баллов;

менее 20 — в рационе мало важных для профилактического и лечебного питания при атеросклерозе продуктов.

Н. Г. Киселева с соавт. (1998) рекомендуют придерживаться пи­тания с «профилактической» величиной отношения суммы баллов опросника № 2 к таковой величине опросника № 1 более 1,5 при отсутствии гиперлипидемии, а при ее наличии — более 2 («лечеб­ное» питание).

Принципы лечебного питания при атеросклерозе и ИБС

1. Энергоценность пищевых рационов должна соответствовать нормам питания здорового человека, если нет ожирения или де­фицита массы тела. При ожирении, прежде всего абдоминального типа (когда локализация жира сконцентрирована в области живота), необходимо снижение избытка массы тела. Не следует, од­нако, стремиться к излишнему похудению. Широкомасштабные исследования последних лет в разных странах показали, что недостаточная масса тела является фактором риска повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Центра профилактической медицины Минздрава РФ, у мужчин и женщин с пониженной массой тела (индекс массы тела менее 20 кг/м² (рассчитывается по формуле: масса тела (кг)/квадрат роста (в метрах квадратных)) или ожирением продолжительность жизни меньше, чем у лиц с нормальной массой тела (Р. Г. Оганов, 2001). Таким образом, с со­временных позиций оздоровительная регуляция массы тела требу­ется как при ожирении, так и при недостаточной массе тела.

2. Потребление белков должно быть на уровне норм питания здорового человека: не более 0,9-1,0 г на1 кг нормальной массы тела; для мужчин, занятых легким физическим трудом, — около70 г белка в день, из них 50 % — животного происхождения за счет нежирных молочных продуктов и рыбы, умеренно — за счет не­жирного мяса животных и птиц, а также яиц. Согласно ААС (2001), вклад белка в суточную энергоценность рационов не должен превышать 15%, поскольку нет данных, что более высокое потребление белка полезно при ИБС.

Использование в качестве одного из источников белка продуктов из сои целесообразно при их хорошем восприятии пациентом по вкусовым соображениям. Эксперты ВОЗ (2002) не отнесли продукты из сои к числу тех, которые достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. ААС (2001) рекомендуют белок сои, содержащий изофлавоны, которые способствуют снижению повышенного содержания в крови свободного холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. Однако подчеркивается, что многие концентраты (изоляты) соевого белка и со­евые продукты проходят такую техническую обработку, которая ведет к удалению и изофлавонов, и других потенциально активных  компонентов сои.

Исследования в Институте питания РАМН показали, что 4-недельное включение в диету больных ИБС соевого белкового изолята или соевой муки оказывало благоприятное воздействие на процессы коагуляции, фибринолиза, показатели гуморального им­мунитета, а также на липидный спектр крови больных (А. В. Погожаева с соавт., 2002). Не вызывают сомнения результаты этих ис­следований. Однако в современной медицине первостепенное зна­чение придают не краткосрочным данным лабораторных иссле­дований (их даже называют «суррогатными» критериями), а час­тоте тех или иных клинических исходов болезни (в данном слу­чае — ИБС), которые можно получить только в ходе длительных контролируемых исследований.

3. Жиры. В питании при атеросклерозе и ИБС важнейшим является подход к содержанию в рационах различных жиров. При общем умеренном снижении количества жиров в диете надо резко

ограничить жиры с насыщенными жирными кислотами за счет мяса, мясных продуктов, молока и молочных продуктов, гидрогенизированных жиров (кулинарные жиры, саломас, гидрожир, твердыe маргарины и др.), кокосового и пальмового масел. Эксперты ИОЗ (2002) особое внимание обращают на гидрогенизированные жиры, содержащие транс-изомеры жирных кислот.

Нет необходимости в исключении из рациона коровьего масла, сыра или сметаны, но из этих продуктов предпочтение должно быть отдано продуктам максимально пониженной жирности. Установ­лено, что на увеличение концентрации холестерина в крови боль­шее влияние оказывают насыщенные жирные кислоты указанных выше жиров, чем холестерин пищи. Насыщенные жиры отрицательно влияют и на факторы свертываемости крови при ИБС, усиливая агрегацию тромбоцитов, увеличивая содержание VII факто­ра свертывания крови и, возможно, фибриногена. Жиры молочных продуктов содержат больше насыщенных жирных кислот, повышающих уровень холестерина в крови, чем жиры мяса животных и птиц. Кроме того, в самом мясе насыщенных жи­ров обычно меньше, чем во многих мясных продуктах. Например, в нежирной говядине около 10% жира по сравнению с 23% жира в молочной колбасе, 20% жира в говяжьих сосисках и 40-45% жира — и сырокопченых колбасах.

В зависимости от выраженности нарушений липидного обмена рекомендуется снижать вклад энергии за счет жиров в суточную .энергоценность пищевых рационов, принятых для здоровых лю­дей, с 30 до 20 и даже 10%. При этом, с одной стороны, уменьшает­ся количество жиров (прежде всего за счет насыщенных жиров) в рационе, с другой стороны, потеря «жировой энергии» восполня­ется углеводами и отчасти белками. Ниже в таблице показано количе­ство жиров, которое обеспечивает 30,20 и 10% энергоценности ра­ционов.

В диете при атеросклерозе и ИБС предпочтительны продук­ты — источники мононенасыщенных жирных кислот (МЖК) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейств омега-3 и омега-6. МЖК содержатся в оливковом и рап­совом маслах, ПНЖК омега-3 — в основном в жирах рыб, ПНЖК омега-6 — в подсолнечном, кукурузном, арахисовом маслах. Мяг­кие (наливные) негидрогенизированные маргарины содержат МЖК и ПНЖК омега-6.

* М. Дсбсйки, А. Гогто. Новая жизнь сердца. М., 1998.

Указанные жирные кислоты по-разному влияют на организм. Например, ПНЖК омега-6 преимущественно воздействуют на по­вышенную концентрацию холестерина в крови, а ПНЖК омега- 3 (то есть жиров рыб) — на повышенную концентрацию триглицеридов. Высокое содержание в рационе ПНЖК омега-6 увеличивает агрегацию тромбоцитов крови, что может способствовать образованию тромбов, а МЖК и ПНЖК омега-3, наоборот, умень­шают агрегацию тромбоцитов. Избыточное потребление любых ПНЖК отрицательно влияет на окислительные процессы в орга­низме с накоплением в нем вредных веществ. Так, линолевая кис­лота (ПНЖК омега-6), легко подвергаясь окислению, способству­ет повышению содержания окисленных липопротеинов низкой плотности, значению которых в патогенезе атеросклероза в после­дние годы отводится существенная роль. Таким образом, не следу­ет противопоставлять различные группы жирных кислот рассмат­риваемой группе или избыточно поглощать растительные масла и рыбьи жиры «от атеросклероза».

Еще недавно при диетотерапии атеросклероза и ИБС рекомен­довалось исключать из рациона как жирное мясо, так и жирную рыбу. В связи с новыми данными о положительном влиянии ПНЖК омега-3 на некоторые стороны липидного обмена и свертываемос­ти крови, а также на артериальное давление богатая жирами морс­кая рыба (сельдь, макрель, лосось, тунец, скумбрия, палтус и др.) рекомендуется в диетах при атеросклерозе и ИБС (МО «ИБС» (1999); ААС, 2001).

В докладе экспертов ВОЗ «Диета, питание и профилактика хронических заболеваний» (2002) жирная рыба от­несена к продуктам, которые достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это не означает необходимости полной замены нежирного мяса животных и птиц на рыбу. Желательным считается регулярное потребление морской рыбы 2-4 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд или рыбных консервов. Вариантом является потребление 20-60 г рыбы в день в зависимости от количества жира в рыбе и ПНЖК омега-3 в самих жирах рыбы. Для нормализации липидного обмена полезным признано и включение в питание орехов как источника ПНЖК и пищевых волокон, хотя высокая энергоценность орехов ограничивает их приме­нение для лиц с ожирением. Источниками ПНЖК омегa-3 являются не только рыба и орехи, но и льняное и соевое масла.

4. Холестерин. Традиционно при диетотерапии атеросклероза и ИБС уменьшают потребление богатых холестерином продуктов, чтобы содержание холестерина в рационе не превышало 200-400 мг (в среднем 300 мг) в зависимости от показателей липидного обмена. Эти ограничения относительно несложны, так как большая часть богатых холестерином продуктов содержит много насыщенных жиров (мясные и молочные продукты), об ограничении которых было сказано выше.

Предметом споров является включение в диету яиц. Не доказа­но, что риск ИБС повышается при употреблении яйца в день, однако считается желательным ограничить яйца (желтки) до 2-4 шт. в неделю в зависимости от уровня холестерина в крови, наря­ду с соблюдением более важного принципа диетотерапии — ограничения насыщенных жиров. В желтках яиц относи­тельно немного насыщенных жиров.

В рыбе холестерина нередко больше, чем в мясных и молочных продуктах, но в связи с новыми данными о положительной роли жиров рыб при атеросклерозе и ИБС вопрос о содержании в них холестерина отходит на второй план. Зато недавние рекомендации о включении в диеты нерыбных морепродуктов (креветок, кальма­ров, мидий и др.) изменились (см. табл. ниже) в связи с относительно большим содержанием в них холестерина и малым — ПНЖК оме­га-3. С другой стороны эта рекомендация МО «ИБС» (1999) вызыва­ет сомнения. Эксперты ВОЗ (2002) отнесли холесте­рин пищи к весьма возможным, но окончательно не доказанным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сле­довательно, не обязательно постоянно истязать себя низкохолес­териновой диетой и подсчитывать каждый миллиграмм холесте­рина в съеденном продукте. Нет оснований считать, что периоди­ческое включение в рацион нерыбных морепродуктов или упо­требление в праздничные дни икры рыб (если позволяют материаль­ные возможности) губительно отразится на здоровье больных ИБС J.

ААС (2001) тоже считает возможным периодическое употребле­ние больными ИБС и яиц, и морепродуктов, а строгое ограничение холестерина (до 200 мг/сут) рекомендует только при очень высоком уровне холестерина в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП). Важно учитывать также типы нарушений липидного об­мена, характеристика которых рассмотрена далее.

Результаты 25-летнего наблюдения в США за 1854 мужчинами показали, что примерно 12% случаев ИБС обусловлено избыточным потреблением холестерина с пищей (R. Shekille, J. Stamler, 1996). Связь между потребляемым с пищей холестерином и его уровнем в плазме крови не является прямолинейной. При поступлении 100 мг холестерина с пищей его содержание в крови увеличивается на 6-10 мг/дл (преимущественно за счет холестерина ЛПНП), но при потреблении холестерина в количествах, превышающих 500 мг, эта зависимость исчезает, и дальнейшего пропор­ционального прироста содержания холестерина не происходит. Кроме того, степень повышения уровня холестерина в крови в от­вет на прием пищи имеет значительную индивидуальную вариа­бельность. Помимо особенностей абсорбции холестерина в кишечнике и метаболизма в печени, выраженность степени повышения холестерина в крови после еды имеет генетическую обусловленность (детерминированность). Приведенные сведения заставляют усомниться в традиционном первом по значимости показателе антиатерогенной диеты — резком сокращении в ней содержания хо­лестерина. Отметим, что в середине XX века активно рекомендова­лись «ахолестериновые диеты», практически строго вегетарианские, поскольку в растительных продуктах холестерина нет.

5. Углеводы. Потребление углеводов при нормальной массе тела  должно несколько превышать нормы питания здорового человека для обеспечения необходимой энергоценности пищевого рациона при уменьшении содержания в них жиров. Энергоценность рацио­нов должна на 55-60% обеспечиваться за счет углеводов. При со­путствующем ИБС ожирении и (или) сахарном диабете, а также при гипертриглицеридемии количество углеводов в рационе сни­жают прежде всего за счет сахара и содержащих его продуктов, меда, очень сладких фруктов и ягод. Источником углеводов в этом случае должны быть преимущественно богатые пищевыми волок­нами продукты, в частности цельнозерновые (крупы с оболочка­ми, хлеб из непросеянной муки и др.), бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи и др.

Содержание пищевых волокон в рационе должно составлять 25-30 г, хотя может быть и большим. Употребление в день 1 яблока,1апельсина, 6 шт. чернослива и 1/2 чашки вареной фасоли обеспечивает 15-20 г пищевых волокон. Особенно полезны так называемые растворимые пищевые волокна — пектины, частично гемицеллюлоза, а также гумми (слизистые вещества), которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.

Установлено, что лучше употреблять пищу, богатую пищевыми волокнами, чем их изолированные компоненты, например в соста­ве биологически активных добавок (БАД). Обнаружено также, что некоторым положительным влиянием на липидный обмен в боль­шей степени обладают овсяные отруби, чем пшеничные, хотя гиполипидемические свойства и тех и других незначительны. Экспер­ты ВОЗ (2002) отнесли пищевые волокна к веществам, которые, весьма возможно (то есть с высокой степенью вероятности), сни­жают риск развития атеросклероза и ИБС, хотя окончательно это еще не доказано. В ходе многоцентровых контролируемых иссле­дований не получено убедительных сведений о том, что потребление больших количеств пищевых волокон само по себе способствует снижению частоты развития тяжелых осложнений и смертности от ИБС ( К. Сидлоу с соавт., 2002). Эксперты ААС (2001) не реко­мендуют прием пищевых волокон в виде БАД вместо овощей, фрук­тов и других натуральных продуктов.

6. Витамины. С одной стороны, дефицит в организме некото­рых витаминов ухудшает обмен веществ, что может способствовать развитию атеросклероза и ИБС. С другой стороны, многолет­ние исследования по принципам доказательной медицины у мно­гих тысяч обследованных разных стран не выявили влияния дополнительного приема витаминов С, Е и В-каротина на частоту возникновения инфаркта миокарда и мозговых инсультов, а также на смертность от ИБС среди лиц с высоким риском развития этих заболеваний и больных ИБС. Эксперты ААС (2001) не рекоменду­ют дополнять диеты больных ИБС препаратами с высоким (выше физиологических потребностей) количеством таких антиоксидантов, как витамин С и Е, а также В-каротин. В докладе ВОЗ (2002) указанные пищевые антиоксиданты не включены в перечень пи­щевых веществ, способных снижать риск сердечно-сосудистых за­болеваний. Таким образом, при атеросклерозе и ИБС требуется физиологически нормальное потребление витаминов, исключаю­щее развитие их дефицита в организме, что соответствует принци­пам питания здоровых людей. Поскольку за счет повседневного питания трудно восполнить потребности во всех витаминах, жела­тельно дополнять пищевые рационы препаратами поливитаминов, по не в лечебных, а в физиологических дозах — 1—2 драже в день.

В последние годы выявлен новый фактор риска атеросклероза и ИБС — повышение содержания в крови гомоцистеина. Гомоцистеин — это аминокислота, производная метеонина, синтезируемая в небольших количествах в организме человека. Метаболизм гомо­цистеина связан с фолиевой кислотой, витаминами В₆ и В₁₂. Гене­тические нарушения обмена веществ или недостаточная обеспеченность указанными витаминами может привести к накоплению в организме гомоцистеина. Предположительно считают, что гипергомоцистеинемия вызывает повреждение эндотелия сосудов, уси­ливает образование свободных радикалов и окисление липопротеинов низкой плотности и оказывает прокоагуляционный эффект. ААС (2001) определяет гипергомоцистеинемию как возможный маркер развития сердечно-сосудистых заболеваний, фактор риска осложненного течения атеросклероза и ИБС. Данный фактор риска перспективен в плане профилактики ИБС с помощью указанных витаминов. Однако пока не было доказано, что прием высоких доз этих витаминов снижает частоту возникновения ИБС. Кроме того, повышение уровня гомоцистеина в крови отмечается лишь у 10-30% больных атеросклерозом и ИБС. Разумеется, при гиповитаминозах фолата, витаминов В6 и В₁₂ ликвидация их дефицита в организме обязательна за счет пищевых продуктов и препаратов витаминов, а при повышенном уровне гомоцистеина в крови — выше 30 мкмоль/л — целесообразен ежедневный дополнительный ирием указанных витаминов: 400 мкг фолиевой кислоты, 2 мг витамина В₆ и 6 мкг витамина В_12. Однако определение гомоцистеина в крови является сложным и пока не может быть отнесено к числу рутинных лабораторных исследований при ИБС.

7. Минеральные вещества. Отсутствуют научно обоснованные сведения о необходимости повышенного или пониженного потребления тех или иных минеральных веществ при атеросклерозе и ИБС по сравнению с нормами питания для здоровых людей. Исключение составляет нередкое сочетание ИБС и артериальной гипертензии, требующее ограничения в диете натрия (поваренной соли) и увеличения — калия.

 Безусловно, питание должно обеспечить физиологические потребности организма в минеральных веществах, что­бы не допустить возникновения дефицита йода, селена, магния, калия и других минеральных макро- и микроэлементов, а также избыточного потребления поваренной соли.

Допускается дополнение питания физиологическими, но не лечебными дозами минеральных веществ, особенно микроэлементов, за счет их препаратов. Подход к обеспечению организма минеральными веществами при атеросклерозе и ИБС близок к описанному вышe подходу к потреблению витаминов. Поэтому наиболее разумным следует считать прием малых доз поливитаминно-минеральных препаратов, тем более что в организме обмен многих вита­минов и минеральных веществ взаимосвязан.

8. Алкоголь. Проводившиеся в разных странах исследования связи между потреблением алкогольных напитков и смертностью от ИБС показали, что лица, умеренно потребляющие алкоголь, живут дольше, чем те, кто злоупотребляет алкоголем или постоянно воздерживается от него. Эти данные нашли подтверждение в ис­следованиях кардиологов России.

Эффект умеренных доз алкоголя (этанола) при атеросклерозе и ИБС связывают с повышением содержания в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, а также с положительным  воздействием на факторы свертываемости крови (снижение уров­ня фибриногена и степени агрегации тромбоцитов), что в какой-то мере препятствует образованию тромбов в артериях.

Под умеренными дозами алкоголя подразумевают: для муж­чин — не более 20-30 г этанола в день (50-60 мл водки или конья­ка, или 200-250 мл сухого вина, или 500-600 мл пива), для жен­щин — до 10-15 г, то есть вдвое меньше. В настоящее время счита­ют, что при умеренном потреблении алкоголя вид напитков не имеет значения, но предпочтительнее сухое красное виноградное вино. В вине имеются, хотя и в малом количестве, полезные пищевые вещества (в частности, биофлавоноиды и катехины), в отличие, например, от водки, в которой практически содержатся только эти­ловый спирт и вода. Фенольные и другие компоненты высококаче­ственных красных вин вносят свой вклад в снижение окисления атерогенных липопротеинов (антиоксидантный эффект) и тромбообразование. Исследования в Канаде показали, что по степени протективного действия на атеросклероз и ИБС дистиллирован­ный спирт (чистый этанол) хуже, чем пиво, а пиво хуже, чем крас­ное вино (S. D.Wollin, 2001).

Ни МО «ИБС» (1999), ни ААС (2001), ни ВОЗ (2002) не реко­мендуют алкоголь как средство лечения ИБС, но и не возражают категорически против употребления вина и других напитков в ука­занных умеренных дозах.

Одномоментное употребление больших доз алкоголя за счет любых напитков при предыдущем его умеренном потреблении яв­ляется достоверным фактором риска внезапной коронарной смер­ти при ИБС или развития мозговых инсультов любого типа, осо­бенно при сочетании ИБС с артериальной гипертензией. Следует воздерживаться от употребления алкоголя при повышенном со­держании в крови триглицеридов, при диетотерапии сопутствую­щего ИБС ожирения, в связи с тем что алкоголь является источни­ком энергии, при болезнях печени и других заболеваниях, при которых алкоголь строго противопоказан.

9. Биологически активные добавки (БАД). Атеросклероз и ИБС оказались удобной мишенью для изобретателей БАД. В книге «Био­логически активные добавки к пище. Полная энциклопедия» (2001) указано более 100 «противоатеросклеротических» БАД: от курьезной «Серебро, золото, медь» (рекомендуется при многих недугах — от юношеских угрей до атеросклероза) до заманчиво звучащей «Лонг Лайф» («Длинная жизнь»), состоящей из экстракта зеленого чая, витаминов С, Е и В-каротина, селена, цинка, «эффективность» которых рассмотрена нами выше.

Рекламируемая по телевидению известным режиссером А. Кончаловским БАД «Холестэйд» — это экстракт сапонинов из листьев и стеблей люцерны. В печатной рекламе сообщается, что «Холес­тэйд» снижает концентрацию холестерина в крови на 29%. Однако установлено, что даже при строгом соблюдении диеты снижение уровня холестерина в крови может составлять 5-15%. Если «объединить» несколько рекламируемых БАД, то теоретически можно довести концентрацию холестерина в крови почти до нуля. Необходимо помнить, что низкий уровень холестерина в крови считается фактором риска развития некоторых онкологических заболеваний.

По данным экспертов ВОЗ (2002), не доказано, что БАД с экстрактом чеснока (в России это «Алликор» и «Алисат») эффективны при атеросклерозе и ИБС, но употребление в пищу натурально­го чеснока может быть полезным. В экспериментах на животных и исследованиях in vitro установлено, что чеснок и его экстракты положительно влияют на стенки артерии и уменьшают агрегацию и адгезию тромбоцитов. В краткосрочных клинических наблюде­ниях (4-6 недель) прием БАД с экстрактами чеснока улучшал липидный профиль у больных ИБС. Но в проспективных (долгосроч­ных) исследованиях потребление натурального чеснока или БАД с его экстрактом не влияло на частоту тех или иных клинических исходов ИБС (Э. Несс, Е. Лонн, 2002).

Заслуживают внимания БАД, содержащие жирные кислоты рыб, в частности российские БАД «Эйконол», «Эйфитол» (с добавкой экстракта чеснока), «Полиен», «Посейдонол», «Тыквэйнол» (ра­стительные и рыбные жирные кислоты и комплекс витаминов) и др. Их включение в диетотерапию атеросклероза и ИБС может быть оправдано, если человек по какой-либо причине не употребляет рыбу. Американская ассоциация кардиологов (1996) не рекомен­довала прием БАД с жирными кислотами рыб по следующим при­чинам:

1)             их польза (именно БАД) при длительном приеме не доказана;

2)             нет смысла применять эти БАД при изолированном повыше­нии концентрации холестерина в крови, так как жиры рыб дей­ствуют преимущественно на триглицериды;

3)             замена рыбы на капсулы БАД искажает нормальное здоровое или лечебное питание.

Однако в 2001 году Американская ассоциация сердца (ААС) пришла к заключению, что ежедневное употребление порции жир­ной морской рыбы или, как альтернативы, БАД, содержащих НЖК омега-3 (около 900 мг/сут), полезно для больных ИБС.

При атеросклерозе и ИБС можно применять с профилактичес­кой целью Б АД-нутрицевтики, содержащие физиологические дозы поливитаминов и минеральных веществ для восполнения возмож­ного их дефицита в питании.

10. Кулинарная обработка пищи. При неосложненной ИБС и отсутствии заболеваний, требующих химического и механическо­го щажения органов пищеварения, кулинарная обработка пищи обычная. Однако следует соблюдать некоторые правила, направ­ленные на ограничение потребления насыщенных жиров и холес­терина, а именно:

•                       перед тепловой обработкой надо срезать видимый жир с мяса животных и птиц, а также удалять кожу с птицы;

•                       бульоны из мяса животных и птиц и супы из них следует охлаждать, чтобы убрать с поверхности затвердевшие жиры;

•                       овощи поглощают жиры, поэтому их не надо приготавливать имеете с мясом; тушить овощи лучше в мясном отваре или бульоне, а не с добавлением жиров;

•                        в большинстве кулинарных рецептов количество жиров мо­жет быть снижено на 25-30% без потери вкусовых и других ка­честв блюд и изделий;

•                       заменять цельное молоко обезжиренным или маложирным во всех кулинарных рецептах;

•                       использовать неподгорающую посуду, которая позволяет уменьшать количество жира при приготовлении пищи;

•                      нежелательно добавлять коровье масло или маргарин в блюда из риса, макаронных изделий, картофельное пюре; макаронным изделиям это не нужно, вкус риса можно улучшить пряными ово­щами и пряностями, в картофель лучше добавлять сливки или сме­тану пониженной жирности.

Общая характеристика гиполипидемической диеты

•                       избегать немолочных заменителей сливок, так как обычно они содержат насыщенные жирные кислоты пальмового или кокосового масла;

•                       в готовых блюдах порции мясных и других изделий, содержащих много жира и холестерина, следует сократить, а порции ово­щей, макаронных изделий или круп — увеличить.

В МО «ИБС» (1999) при установленных нарушениях липидного обмена у больных с ИБС предлагается «гиполипидемическая диета», характеристика которой дана в данной таблице.

Общие принципы гиполипидемического питания, рекомендуемые в МО «ИБС» (1999), близки к таковым Комитета по питанию Американской ассоциации сердца (ААС, 2001). В МО «ИБС» ре­комендован также выбор продуктов при соблюдении гиполипиде­мической диеты, который с некоторыми нашими уточнениями представлен в следующей таблице.

 Выбор продуктов при соблюдении гиполипидемической диеты

* Зерна кофе содержат вещество (кафестол), которое может повышать уровень холестерина, поэтому больным с нарушением липидного- обмена следует отдавать предпочтение растворимому или пропущенному через фильтр кофе.

Гиполипидемическая диета, предлагаемая Международной оперативной группой по профилактике ИБС и Международным обществом атеросклероза (МО «ИБС», 1999), относится к строгим диетам со значительными ограничениями в питании. Такую диету следует применять больным с ИБС, во-первых, при обнаружении выраженных нарушений липидного обмена, во-вторых, при одновременном повышении содержания в крови свободного холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, что по международной классификации гипер- и дислпидемий соответствует 2б типу (см.табл.ниже).

Из представленных в таблице данных следует, что риск разви­тии коронарного атеросклероза имеют Па, Пб, III и IV типы нару­шений липидного обмена. Однако III тип встречается редко. При 1V типе (гипертриглицеридемии при нормальном или умеренно

Классификация гипер- и дислипидемий

   * Х-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

**  ЛПОНП —липопротеины очень низкой плотности.

*** ЛППП — липопротеины промежуточной плотности.

повышенном уровне холестерина в крови) не требуется резкого ограничения в рационе богатых холестерином продуктов, в кото­рых одновременно невысокое содержание насыщенных жиров, на­пример печени или нерыбных морепродуктов. Диетические меро­приятия должны быть направлены на снижение уровня триглицеридов в крови, а именно:

1)             снижение избытка массы тела при наличии ожирения;

2)             отказ от алкоголя или минимальное употребление алкоголь­ных напитков;

3)             ограничение потребления сахара и содержащих его продук­тов, а также меда, исключение фруктозы как сахарозаменителя;

4)            увеличение потребления рыбьего жира, богатого жирными кислотами омега-3 (сельдь, лосось, макрель, тунец и другая жир­ная или умеренно жирная морская рыба).

При 2а типе нарушений липидного обмена на первый план вы­ступают ограничения в питании насыщенных жиров, а также холе­стерина, а не сахара, варенья или меда; употребление алкогольных напитков может быть в пределах допустимых при ИБС умеренных  величин (см. выше).

Таким образом, надо избегать необоснованной и избыточной диетотерапии больных атеросклерозом и ИБС, чтобы не ухудшать напрасно качество их жизни.

Остается открытым вопрос о влиянии алиментарных (пищевых) факторов на антиатерогенные липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Несмотря на большое количество данных об отрицательной связи между высоким содержанием холестерина в ЛПВП и ИБС, не установлено, что увеличение холестерина в ЛПВП с по­мощью диеты ведет к снижению риска ИБС. Полагают, что сниже­нию холестерина в ЛПВП способствуют ожирение и низкая физи­ческая активность. Если это явление имеет место, то больному ИБС и ожирением следует рекомендовать удвоить усилия по снижению избытка массы тела.

При атеросклерозе и ИБС воздействие на лабораторно подтвер­жденные нарушения липидного обмена следует начинать с дието­терапии. Продолжительность воздействия на гипер- и дислипидемии диеты без назначения лекарств должна составлять, по разным данным, от 2 до 6 месяцев. В этот период следует примерно каждые 6 недель проводить биохимические исследования крови на показатели липидного обмена. При недостаточной эффективности диетотерапии, отказе от соблюдения строгой диеты или невозможности ее соблюдения (например, при частых командировках) назначают лекарственное лечение.

Не следует переоценивать значение диетотерапии ее эффективность уступает действию новых лекарств, воздействующих на липидный обмен. Кроме того, возможны такие нарушения липидного обмена (повышенный уровень липопротеина, низкое содержание холестерина липопротеинов высокой плотности), которые плохо поддаются диетотерапии. Нужно, однако, иметь в виду, что при приеме лекарств следует придерживаться рассмотренных принципов питания, хотя и в облегченном виде. Такой подход может позволить снизить дозы лекарственных препаратов.

По мнению И. А. Либова с соавт. (2001), назначения пациентам с гиперхолестеринемией диеты на 2 месяца с последующим повторным исследованием липидограммы следует придерживаться только при первичной профилактике ИБС или у больных со стабильным течением ИБС. В случае выраженной дислипидемии в сочетании с клинической картиной прогрессирующей стенокардии необходима быстрая и достаточно агрессивная фармакотерапия на фоне соответствующего питания. При выраженной гиперхолестеринемии у таких больных возлагать надежды на эффективность немедикаментозного лечения означает упустить время и подверг­нуть больного дополнительному риску.

В книге «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (2002) сообщается, что соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина при условии тщательного конт­роля за питанием обеспечивает снижение уровня холестерина в крови на 5-15%. В клинических условиях гипохолестеринемический эффект диеты составляет 3-5%, кроме лиц, перенесших ин­фаркт миокарда, у которых снижение исходного уровня холесте­рина достигает в среднем 9%.

Фармакотерапия оказывает более значительное воздействие на нарушения липидного обмена, особенно за счет препаратов из группы  статинов (преимущественно на холестерин) и фибратов — пре­имущественно на триглицериды. В настоящее время установлено, что статины (симвастатин — зокор, правастатин — липостат, флювастатин — лескол и др.) обладают плеотропными, то есть допол­нительными эффектами, которые не связаны с их гиполипидемическим эффектом.

Статины позитивно влияют на эндотелий сосудов, обладают антитромботическим и антивоспалительным действием. Таким образом, статины воздействуют на липидные и нелипидные факторы риска атеросклероза и ИБС, а главное — достоверно сни­жают частоту тяжелых осложнений и смертность от ИБС, чего не удается доказательно добиться с помощью алиментарных факто­ров (К. Сидлоу с соавт., 2002). Но любые лекарства менее физиологичны, чем факторы питания. Кроме того, длительное применение статинов требует больших материальных затрат. Прием статинов не исключает возможности соблюдений смягченного варианта гиполипидемической диеты.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что взаимосвязь питания с липидным обменом, атеросклерозом и ИБС далеко не так однозначна, как хотелось бы. Примером этому являются данные шведских ученых (Г. Фагер, О. Вихлунд, 1998), которые указывают на то, что по содержанию в крови холестерина можно предсказать ИБС только у половины больных. У другой половины людей атеросклероз и ИБС развиваются на фоне нормальных показателей липидного обмена. Есть люди с нормальными показателями липидного обмена, но у них атеросклероз и ИБС быстро прогрессируют. Одновременно имеется немало людей с явными нару­шениями липидного обмена, атеросклерозом и ИБС, не соблюдающих никаких диетических рекомендаций и доживающих до глубокой старости. Все эти факты указывают на чрезвычайную сложность проблемы атеросклероза и ИБС, в которой слились, по словам академика Е. И. Чазова (1998), «истины, гипотезы и спекуляции».